Formularz wniosku o wydanie podpisu elektronicznego


IBS POLAND SP. Z O.O.



Okres ważności certyfikatu CERTUM*:

1 rok
2 lata (opcja zalecana)

Typ karty kryptograficznej*:

Standard (dla urzędów i instytucji publicznych)
Mini (PenDrive - najczęściej wybierany do JPK)
SimplySign (podpis mobilny)
MultiBOX (komlet dla aptek do ZSMOPL)

Pierwsze imię*:


Nazwisko*:


Dane kontaktowe wnioskodawcy - Adres e-mail wnioskodawcy* :


Dane kontaktowe wnioskodawcy - Telefon*:


NIP firmy (opcjonalnie - do faktury VAT):


Preferowany termin podpisania umowy:


Preferowany miejsce podpisania umowy


Dane kontaktowe wnioskodawcy - Miasto*:


Dane kontaktowe wnioskodawcy - Powiat*:


Dane kontaktowe wnioskodawcy - Województwo*:


Wyrażam zgodę na wykorzystanie podanego przeze mnie adresu poczty elektronicznej w celu udzielenia odpowiedzi na wysłaną przeze mnie wiadomość.

Tak